よもやま話

おせっかいアドバイザー

カルテに書く内容とは

ある精神科医が言っていた


精神疾患は、様々な要因が複合的になり、
他の科に比べ情報も膨大になりやすい


今回は、初診時のカルテに書く内容
他科でも、通じるかな


大事なのが、
生活歴、小さい頃からの生い立ち
・生まれた場所、○○県○○市にて出生(出生場・生活場)
・兄弟姉妹で何番目か、第2子で長男で2歳上の姉がいる
・小さい頃から発育・発達(歩き始め・話始めに問題がなかったか)
・幼少時は落ち着かない子だった
・学生時代で大事なのは、出席・成績・友達関係(特に、小・中・高校)
・職歴(バイト含んだり)
・今、どこで誰と住んでるか(婚姻歴・子供の有無など)
・その他(性格・作性・多動など)


精神科の教科書には、ここを聞くように書かれているみたい



病気になるまでの経緯
・いつ頃からストレスを感じ始めたか
・どういう症状が出てるか
・現在どのようになっているか


家族歴
・家族は何をしているか
・病気を持ってないか
・関係性は良好か
・親族で精神疾患があるか
 他の病気があれば(過去にあったら)、それも記入


嗜好品
・タバコ・アルコール・コーヒーなど、どのくらい
・違法薬物の使用歴


後、精神科の薬は糖尿病や緑内障などに合併しやすいので、
その病気にかかってないか(他の病気も含め)


後、病院により宗教関係




精神科に行く前に内科に行く人は多く
どんな検査を受けたのか、自分は聞かれた


自分の場合、症状がメインだったため
動悸・呼吸苦・めまい・その他諸々


精神疾患は、感情メイン・症状メイン・両方、がある
勿論、症状が強く、長引けば感情にもつながる
逆もしかり

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